圖①：貴州省余慶縣龍溪中心衛生院，患者在窗口取藥。
　　本報記者 程 煥攝
　　圖②：江蘇省東臺市梁垛鎮臨塔村衛生室，患者進行遠程診療。
　　本報記者 申少鐵攝
　　圖③：江蘇省東臺市影像云診中心，東臺市人民醫院影像科醫生正在診斷患者影像。
　　本報記者 申少鐵攝

緊密型縣域醫共體是將縣域內的縣級醫院、鄉鎮衛生院，通過建立一定的管理和運行機制，形成責任、管理、服務、利益幾方面的共同體。2019年，國家衛生健康委啟動了緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點工作，確定828個試點縣，縣域平均就診率超過90%，目前緊密型縣域醫共體建設已轉向全面推進階段。

2023年12月，國家衛生健康委、中央編辦等10部門聯合印發《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》提出，到2027年底，緊密型縣域醫共體基本實現全覆蓋。目前，各地正在積極推進緊密型縣域醫共體建設，作出了不少有益探索。記者近日赴貴州、江蘇等地對此進行了調研采訪。

建強牽頭醫院，實現大病不出縣

“身體恢復還不錯，心情好多了。”貴州省遵義市余慶縣大烏江鎮箐口村村民陳美瓊在縣人民醫院做完復查，聽到醫生說各項指標顯示正常，她松了口氣。一年前，年過六旬的陳美瓊在余慶縣人民醫院做了直腸癌手術。“當時真沒有想到，縣醫院也能做這么大的手術。”陳美瓊說。

“要是早兩年，只能把陳美瓊這樣的癌癥患者轉診到市里或省里治療。如今，我們可以獨立開展一些大病手術，并且術后效果良好。”余慶縣人民醫院普外科主任田景富介紹，隨著緊密型縣域醫共體建設的推進，醫院大病診治能力迅速提升，普外科也具備了直腸癌手術治療能力。

余慶縣地處黔中腹地，地形以山區丘陵為主。為增強大病診治能力，2023年，余慶縣將縣人民醫院、縣中醫醫院牽頭的兩個縣域醫共體進行整合，組建一個以4家縣級醫療衛生機構為骨干、10家鄉鎮衛生院為成員、村衛生室為網底的緊密型縣域醫共體。余慶縣人民醫院以此為契機，加強重點專科建設，建立起消化內科、骨外科2個省級重點專科和普外科、心血管內科等5個市級重點專科。“作為牽頭醫院，在財政的有力支持下，投入數千萬元升級軟硬件，大病、重病診療能力有效提升。”余慶縣人民醫院副院長朱雪松說。

東臺是江蘇省中部的縣級市，過去，群眾如果得大病，通常選擇去上海和南京的大醫院，費時費力，還增加了就醫支出。為解決這個問題，東臺市在建設緊密型縣域醫共體過程中，更加注重建強牽頭醫院的專科能力。如今，東臺市人民醫院和東臺市中醫院兩家牽頭醫院建成省、市重點專科（學科）44個，省、市基層特色科室59個，每年邀請上海、南京等大醫院專家到醫院開設工作室，柔性引進專家120名，已累計開展新技術76項、新項目158項。

“我們每年給牽頭醫院每個專家工作室18萬—20萬元的資金支持，并制定了考核任務。專家除了坐診，還需要進行手術示范、帶教和培訓，目的是提升本地醫生臨床技能。”東臺市衛生健康委主任崔海介紹，目前，東臺市縣域內就診率穩定在90%以上。

“實現‘大病不出縣’是國家醫改的戰略目標之一，這需要拓寬縣域醫院的服務范疇，提升服務能力，讓基層群眾就近享受優質的醫療服務。”中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰認為，縣醫院在縣域醫療服務體系中發揮著“龍頭”作用，在城鄉醫療服務體系中發揮著“橋梁紐帶”作用。建議加強縣級醫院專科能力建設，圍繞縣域醫療服務能力提升中的專科薄弱環節，重點補齊腫瘤、心血管、呼吸、兒科及精神衛生等方面的學科短板；著眼長遠，大醫院要做好對口幫扶和支援，加大人才培養力度。

打通壁壘，促進縣鄉村醫療服務協同聯動

“闌尾可疑增粗，請結合臨床體格檢查；部分腸管輕度擴張、積氣……”71歲的張大山在東臺市富安鎮富東衛生院做完腹部CT影像不久，遠在東臺市人民醫院的影像科副主任醫師鄧一軍的診斷意見就來了。

記者走進東臺市影像云診中心，多名東臺市人民醫院影像科專家正在緊張地在線診斷各地實時上傳的患者影像。張大山能快速獲得診斷意見，正得益于此。影像云診中心設置在東臺市人民醫院，將市內28家基層醫療機構及5家民營醫院連成“一張網”，各個醫療機構的影像數據實時上傳到中心，依托東臺市人民醫院影像專科強的優勢，為區域內各個醫療機構提供醫學影像診斷服務，解決了基層醫療機構影像診斷能力不足的問題。目前，中心年均會診量達1.5萬張，基本滿足了轄區內影像診斷需求。

為解決基層藥學人員短缺、處方質量不高等問題，東臺在市人民醫院建立了區域審方中心，組織10余位專業藥師集中審方。對于市域內所有醫療機構開出的門診處方，每方必審、每方必查。

除了影像云診中心和區域審方中心，東臺還在市人民醫院建設了區域檢驗中心、網絡心電中心、智慧急救中心、遠程會診中心、藥物配供中心、健康隨訪中心、醫護調度中心、消毒供應中心，涵蓋緊密型縣域醫共體范圍內的檢查檢驗、救治診治、院外服務等環節。“10個中心的建成，打通了縣域范圍內的數據壁壘，將縣鎮村聯合起來，集中統一管理，實現優質醫療資源共享。運行以來，年均服務25萬人次，帶動基層醫療質量同步提升，累計節約群眾看病就醫費用超1億元。”崔海說。

在遵義市，市財政投入資金5939萬元，啟動緊密型縣域醫共體信息化平臺建設，通過信息化賦能醫共體高效管理和運行，推動縣域內醫共體信息化互聯互通。隨著衛生健康信息化水平不斷提升，余慶縣醫共體內已實現了心電、影像、超聲、會診、檢驗、遠程診療全覆蓋，能夠及時高效地為鄉鎮衛生院提供診斷意見。“目前，我們正在積極推進健康信息調閱共享，力爭讓縣級公立醫院和鄉鎮衛生院更加順暢地從系統調閱全市電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗等，實現區域醫療健康信息互聯互通和數據融合共享。”余慶縣衛生健康局四級調研員吳友海說。

“數字化是緊密型縣域醫共體高質量發展的必然趨勢，但目前縣域醫共體打通數據壁壘還存在一些困難，比如建設標準不統一、數據格式不一致等，同時由于缺乏監管，各部門、各地之間擔心潛在的數據泄露、技術濫用等風險。”國家衛生健康委衛生發展研究中心健康戰略與服務體系研究部副部長、研究員苗艷青認為，應加強頂層設計，建立數字醫共體標準體系，開展醫共體數字技術應用評估，加強網絡安防體系建設，保障數據安全和個人隱私。

改革支付機制，切實管好用好醫保基金

如何讓醫保基金使用更高效，也是對醫共體的考驗。

東臺市60歲以上人口占比超37%，人口老齡化較為嚴重，醫療需求較大。東臺市地處長三角，在啟動緊密型縣域醫共體改革之前，外出就醫的群眾很多，異地就醫醫保基金支出占總支出比例連續多年超過30%，市職工醫保連續十幾年、居民醫保連續6年收不抵支，醫保支付方式改革勢在必行。

改革后，東臺市對醫共體實行醫保基金總額付費，根據核定分配基數和年度增加預期值，將異地就醫基金和醫共體成員單位結算基金等納入預算總額管理，年初預付、月度預結、年終清算，結余資金作為醫共體業務收入，用于人員績效獎勵、醫防融合、健康管理和服務能力提升。醫共體內部通過精細化考核，引導各成員單位精準診療、有序競爭，防止出現過度醫療。“2023年，醫保基金實現收支平衡，略有結余。患者住院次均藥品費用從2022年的2212.12元降至2023年的1801.34元，下降18.6%。”崔海說。

作為遵義市緊密型縣域醫共體醫保總額付費工作3個試點縣之一，鳳岡縣將縣域城鄉居民和職工醫保基金總額核定給醫共體牽頭醫院，實行“總額包干、結余留用、合理超支分擔”。“緊密型縣域醫共體醫保總額付費，引導醫療機構和醫護人員樹立控費和節約意識，正確區分‘病’與‘未病’，以及住院與門診的差別，減輕患者就醫負擔，切實達到開源節流的效果。”鳳岡縣醫保局副局長周修平說。

“醫保基金打包支付是緊密型縣域醫共體建立激勵相容機制的關鍵環節，有利于激勵醫共體內部提高基金使用效率，減少費用不合理增長，引導醫療機構更多關注患者健康而不是疾病。”苗艷青認為，醫保打包支付不能一包了之，需要進行精準測算，如何確定醫保打包總額是關鍵。同時，醫保打包支付，控費責任也要打包，這樣才能促進向以健康為中心的服務方式轉變。

“要加強醫保基金監督考核，確保醫保基金在緊密型縣域醫共體內部規范使用。”國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇表示，各級醫保部門要切實履行好醫保基金監管責任，對醫共體的考核，不僅包括醫療服務的質量、醫療費用、參保人員滿意度等常規方面，更要突出縣域內就診率、基層就診率等體現分級診療的指標和成效。此外，還要細化考核評價的指標和評價標準，考核結果與年終醫保費用清算掛鉤，切實管好用好醫保基金。