7月25日，市十六屆人大常委會第十一次會議召開，會議聽取了市政府關(guān)于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況的報(bào)告及市人大社會委的意見和建議。近年來，本市醫(yī)保基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總體保持穩(wěn)定，統(tǒng)籌基金實(shí)現(xiàn)結(jié)余，截至2023年底，本市基本醫(yī)保覆蓋2058.8萬人。本市正縱深推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管，強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，守好群眾“救命錢”。2023年，拒付或追回定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不合理支出2.46億元，對111家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和1444名參保人違法違規(guī)行為進(jìn)行查處，處罰金185.85萬元。

新版醫(yī)保目錄藥品增至3088種

受市人民政府委托，會上，市醫(yī)保局局長馬繼業(yè)作“醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況”有關(guān)工作情況報(bào)告。報(bào)告指出，目前，本市建立了以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主體，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充，醫(yī)療救助為托底，輔之以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)，覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮主體作用。門診在職職工基本醫(yī)保報(bào)銷70%、退休人員85%、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高至90%；住院在職職工85%以上、退休人員90%以上，最高可達(dá)99.1%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診50%以上，住院75%以上，最高可達(dá)80%。截至2023年底，基本醫(yī)保覆蓋2058.8萬人。

本市持續(xù)研究醫(yī)保生育支持措施，落實(shí)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加生育保險(xiǎn)及享受生育保險(xiǎn)待遇，2023年將16項(xiàng)治療性輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍。

強(qiáng)化醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整，新版藥品總數(shù)增至3088種，今年本市將1252種乙類藥品在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按甲類藥品報(bào)銷，切實(shí)減輕參保人員負(fù)擔(dān)。目前，本市醫(yī)保待遇保障水平居全國前列。

值得一提的是，2023年，本市大病醫(yī)療保障惠及6萬人，基金支付7.9億元，本市醫(yī)療救助10萬人，為社會救助對象減輕負(fù)擔(dān)4.3億元。

查處111家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為

醫(yī)保基金監(jiān)管方面的力度在持續(xù)加大。2023年，本市曝光違法違規(guī)案例1140例，強(qiáng)化警示教育，引導(dǎo)社會各方遵法守法，營造守護(hù)基金安全氛圍。監(jiān)管機(jī)制不斷健全，強(qiáng)化制度保障，出臺醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實(shí)施辦法，完善行政處罰自由裁量制度，首創(chuàng)醫(yī)保領(lǐng)域“輕微免罰首違慎罰”制度，建立社會監(jiān)督員制度，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)提高至20萬元。

打擊欺詐騙保也更加有力。報(bào)告指出，本市綜合運(yùn)用日常監(jiān)管、自查自糾、抽查復(fù)查、專項(xiàng)整治、飛行檢查等多種形式，強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，守好群眾“救命錢”。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，本市現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5744家，堅(jiān)持年度全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋，聚焦醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生金額排名靠前的重點(diǎn)藥品，骨科、血液凈化、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，重點(diǎn)違法違規(guī)行為，開展專項(xiàng)整治行動。

2023年，拒付或追回定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不合理支出2.46億元，對111家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和1444名參保人違法違規(guī)行為進(jìn)行查處，處罰金185.85萬元。做好醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作，14件市級協(xié)作機(jī)制專班問題線索均已辦結(jié)。

異地在京直接結(jié)算5061.74萬人次

隨著服務(wù)持續(xù)升級，醫(yī)保服務(wù)更加便民利民，增加群眾獲得感。報(bào)告指出，本市拓展了參保患者用藥購藥渠道，開展國家談判藥品“雙通道”管理試點(diǎn)工作，參保人員可憑醫(yī)生開具的外配處方到協(xié)議藥店購買國談藥，實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、藥品購買、醫(yī)保結(jié)算全線貫通，483種國談藥可用可及。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)增效，讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿。簡化異地就醫(yī)備案流程，線上辦理自助備案立即生效，京津冀區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)視同備案。異地直接結(jié)算工作取得積極成效，住院、普通門診異地直接結(jié)算全覆蓋，900余家定點(diǎn)醫(yī)院開通門診慢特病異地直接結(jié)算，1400余家定點(diǎn)藥店開通異地直接結(jié)算。截至目前，異地在京直接結(jié)算5061.74萬人次，醫(yī)療費(fèi)用2096.96億元；本市參保人員京外直接結(jié)算1439.35萬人次，醫(yī)療費(fèi)用97.63億元。

“互聯(lián)網(wǎng)+”推動健康服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)可及。本市151家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號、門診繳費(fèi)等醫(yī)保費(fèi)用全流程線上支付。7月1日起，本市447家定點(diǎn)藥店開展非處方藥品線上支付試點(diǎn)，參保人通過京東、美團(tuán)平臺線上購藥，個(gè)人賬戶資金線上支付，購藥更加惠民便民。

聚焦重癥醫(yī)學(xué)等重點(diǎn)領(lǐng)域開展飛檢

關(guān)于下一步工作，報(bào)告指出，在醫(yī)保基金監(jiān)管方面，本市將繼續(xù)保持高壓態(tài)勢。強(qiáng)化立體監(jiān)管格局，在做實(shí)日常監(jiān)管的同時(shí)，深化綜合監(jiān)管，聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等重點(diǎn)領(lǐng)域，開展本市飛檢，實(shí)現(xiàn)各區(qū)全覆蓋。本市也將不斷創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，加強(qiáng)智能審核，持續(xù)完善醫(yī)保基金智能審核知識庫和智能監(jiān)管規(guī)則庫，打造事前、事中、事后全鏈條監(jiān)管。

未來，醫(yī)保信息化水平將持續(xù)提升。其中，本市將全速推動醫(yī)保移動支付擴(kuò)面，推進(jìn)“京通”小程序及醫(yī)院自有應(yīng)用醫(yī)保移動支付擴(kuò)面、京津冀異地醫(yī)保移動支付試點(diǎn)、社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)保移動支付試點(diǎn)、個(gè)人賬戶非處方藥品線上購藥等各項(xiàng)工作。探索醫(yī)保領(lǐng)域大模型應(yīng)用試點(diǎn)落地試運(yùn)行，提升醫(yī)保領(lǐng)域人工智能應(yīng)用水平。加強(qiáng)藥品追溯碼應(yīng)用，推動醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管突破進(jìn)展。落實(shí)民生卡“多卡合一”醫(yī)保用卡環(huán)境改造，配合市人力資源社會保障局開展全面換發(fā)工作。

醫(yī)保服務(wù)也將更加精細(xì)化。比如，本市將推進(jìn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)上線及管理，減少人工窗口、自助機(jī)排隊(duì)打印紙質(zhì)票據(jù)時(shí)間。推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”，做好新生兒出生一件事及生育津貼免申即享工作。擴(kuò)大跨省直接結(jié)算病種范圍和跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍。研究異地就醫(yī)費(fèi)用支付方式改革思路。深化個(gè)人賬戶功能，實(shí)現(xiàn)出院環(huán)節(jié)在線使用個(gè)賬結(jié)算，開展京津冀個(gè)賬“秒到賬”及全國跨統(tǒng)籌地共濟(jì)試點(diǎn)。

開展慢病患者門診按人頭付費(fèi)試點(diǎn)

未來，醫(yī)保事業(yè)改革也將持續(xù)深化。報(bào)告指出，本市將推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革（DRG）擴(kuò)面，把符合條件的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入實(shí)際付費(fèi)范圍。選取部分緊密型醫(yī)聯(lián)體，開展糖尿病、高血壓等慢性病患者門診按人頭付費(fèi)試點(diǎn)。在推動醫(yī)保目錄規(guī)范管理方面，將繼續(xù)完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理工作。

下一步，本市將縱深推進(jìn)醫(yī)藥集中帶量采購。常態(tài)化做好藥品集采擴(kuò)面成果落地實(shí)施和到期接續(xù)工作，平穩(wěn)落地實(shí)施國家組織第十批藥品集中帶量采購中選結(jié)果，完成省級藥品集采任務(wù)，實(shí)現(xiàn)集采藥品數(shù)累計(jì)達(dá)到500個(gè)以上目標(biāo)。有序推進(jìn)國家組織人工晶體及運(yùn)動醫(yī)學(xué)類耗材帶量采購，人工關(guān)節(jié)、口腔種植體續(xù)簽工作。積極參加省際聯(lián)盟醫(yī)用耗材帶量采購，開展京津冀“3+N”聯(lián)盟起搏器、骨科創(chuàng)傷等六類醫(yī)用耗材中選產(chǎn)品集中帶量采購工作，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)用耗材帶量采購范圍。三是按照“全國一盤棋”要求，持續(xù)開展掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理工作。

建議

完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策

醫(yī)保基金事關(guān)廣大人民群眾的切身利益，關(guān)乎醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。市人大社會建設(shè)委員會認(rèn)為，近年來，本市持續(xù)推動醫(yī)保改革走向縱深，多層次醫(yī)療保障體系基本形成，醫(yī)保基金運(yùn)行總體平穩(wěn)、安全，人民群眾對醫(yī)保服務(wù)的獲得感不斷增強(qiáng)。不過，目前本市在醫(yī)療保障方面面臨著一些新情況新問題，與人民群眾日益增長的健康需求相比，還存在薄弱環(huán)節(jié)，包括醫(yī)保基金的使用績效有待提高，醫(yī)保改革措施需要繼續(xù)深化，醫(yī)保便民利民服務(wù)還有差距，醫(yī)保基金監(jiān)管還要加強(qiáng)。針對上述問題，市人大社會建設(shè)委員會給出了相關(guān)建議。

關(guān)于醫(yī)保基金的使用績效，市人大社會建設(shè)委員會指出，目前基金的績效考核指標(biāo)較為單一，主要集中在收支結(jié)余、預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度上，對于基金保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)考慮得還不充分。使用分配不均衡，基金對三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出占主導(dǎo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較低。隨著本市人口老齡化不斷加劇，城鄉(xiāng)居民“一老一小”醫(yī)保基金支出不斷增長，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支平衡壓力較大。醫(yī)保改革措施也需要繼續(xù)深化，集中帶量采購政策落實(shí)方面，有的集中帶量采購藥品和耗材存在供貨不及時(shí)等問題。此外，醫(yī)保支付方式對救治疑難重癥激勵(lì)機(jī)制有待更加完善，醫(yī)保政策支持創(chuàng)新醫(yī)藥發(fā)展的措施還需加強(qiáng)。

市人大社會建設(shè)委員會建議，要繼續(xù)以人民健康為中心，深入推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動。加強(qiáng)集采執(zhí)行過程的精細(xì)化管理，健全供貨保障機(jī)制，做好供應(yīng)配送，及時(shí)滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中選企業(yè)意見征求機(jī)制。進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化疾病分組和分值權(quán)重設(shè)置，完善“特病單議”政策，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制不合理成本、科學(xué)診療，提高基金使用效率。支持創(chuàng)新醫(yī)藥發(fā)展，鼓勵(lì)新藥新技術(shù)研發(fā)創(chuàng)新，加強(qiáng)仿制藥質(zhì)量和療效的監(jiān)督評價(jià)，健全以實(shí)際診療效果為導(dǎo)向的評估機(jī)制。加大醫(yī)保對醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新支持力度，優(yōu)化新項(xiàng)目、新技術(shù)準(zhǔn)入流程，加快推動創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品服務(wù)投入臨床使用，完善基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)等多方共付體系。

聚焦群眾需求，要持續(xù)提升醫(yī)保便民服務(wù)水平。市人大社會建設(shè)委員會建議，要發(fā)揮醫(yī)保促進(jìn)分級診療的功能，加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策支持，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，支持家庭醫(yī)生上門服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療保障和疾病預(yù)防工作融合。推進(jìn)長處方政策實(shí)施，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病患者用藥銜接，建立長處方激勵(lì)約束機(jī)制，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以合理支持。加快推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療和醫(yī)保移動支付，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為行動不便的參保人員提供送藥上門服務(wù)。 本版文/本報(bào)記者 蔣若靜